如何应对医患冲突(为什么不同的医生诊断不一样)

[案例描述]

患者是一名年轻男性，12年前被确诊为强直性脊柱炎。他口服塞来昔布，间断皮下注射依那西普，效果不好。

四个月前，患者的腰痛加重，经过完美的检查后，医生给他进行了scuchizumab的治疗。第一次注射scuchizumab后，腰痛症状明显缓解，但出现腹部绞痛伴腹泻。第二次注射后，腹痛症状加重。肠镜显示回肠末端和回盲部有多发性溃疡。在医院完成所有检查后，不排除克罗恩病或肠结核。全院会诊后认为克罗恩病患者可能性较大，但不能完全排除肺结核。临床上如果治疗克罗恩病，使用TNF-抑制剂可能会导致肠结核的爆发。在与患者充分沟通后，首先给予四联抗结核治疗。在抗结核治疗期间，患者出现下腰痛加重和小肠不完全梗阻。由于末端回肠狭窄明显，患者在治疗过程中基本吃流质食物，体重进行性下降。

经过近2个月的正规抗结核治疗，患者仍有腹痛，肠镜检查未见好转。考虑肠结核可能性小，确诊为强直性脊柱炎合并克罗恩病。在预防性抗结核治疗的基础上，给予TNF-抑制剂。腹部增强CT复查显示回肠病变比以前好，肠管造影显示末端回肠病变比以前小，进一步明确了诊断。但回肠最窄处只有0.55厘米宽，已经成为慢性病变。很难恢复，患者随时有肠梗阻的危险。

当患者并发两种疾病，且两种疾病的治疗可能发生冲突时，医生该如何选择？

[案例分析]

一方面，医疗干预措施应当符合诊疗规范，不得违反医学原则。另一方面，如果不及时控制原发病，会加重患者肠道病变，甚至可能面临肠道切除的风险。在这种情况下，患者的病变是非典型的，没有足够的证据诊断和排除结核病和克罗恩病。临床上如果治疗克罗恩病，使用TNF-抑制剂，可能会导致肠结核的爆发，不符合诊疗规范。因此，基于风险最小的原则，医生选择先进行抗结核治疗。在抗结核治疗过程中，患者腰痛症状加重，腹痛未缓解，肠镜检查未见改善，更易并发克罗恩病。

幸运的是，患者的肠镜检查并没有比之前明显变差，后续TNF-a单克隆抗体治疗有效，避免了手术。但如果患者正在进行抗结核治疗，克罗恩病会进行性加重，后果不堪设想，可能引发医疗纠纷。面对这种医疗风险，医生该何去何从？

医疗风险是指医患双方在医疗行为过程中必须面对和可能承担的风险，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗事故和医疗并发症(包括疾病本身可能出现的并发症)等。贯穿于医疗活动的全过程，是客观的、永恒的、有害的。医疗风险不仅具有风险的一般特征，而且由于发生在特定的职业实践活动中，还与特定的社会、环境、意识形态等因素有关。影响因素包括技术风险和社会风险。技术风险的影响因素主要是医院整体的医疗技术体系结构和技术水平、医院内特定学科的医疗技术水平、特定诊疗技术的效率、使用诊疗技术的特定个体的成熟度以及特定疾病的预后特征。社会风险的影响因素主要是医生的技术影响、患者及其家属的差异

良好的医患关系可以帮助医务人员赢得患者的尊重和信任，赢得患者的配合，预防医疗纠纷。资料显示，因医务人员对患者解释不充分、对患者或家属知情权不充分、态度和责任感等医患关系处理不到位而引发的医疗纠纷，约占全部纠纷的40%。可见，良好的医患沟通是减少医疗纠纷的一个非常重要的环节。

当然，沟通并不能解决所有问题。为了尽可能减少医疗服务过程中的各种风险因素，保证诊疗的安全性和治疗的有效性，医患双方全面、客观、充分地沟通治疗风险，最终共同做出决定，是目前临床工作的最佳方式。

过去回顾：

遇到紧急会诊电话，门诊医生该怎么办？

我该不该把她的病情告诉单位领导？

病人没有挂号，医生可以拒绝给他看病吗？

她可以选择自己的减肥方法吗？

要不要给这个肿瘤患者尝试新的细胞免疫疗法？

文：金慕容，北京大学第三医院

校对：马阳

审核：徐炳南和李岩

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相关问答：

相关问答：唐氏综合征风险度属于临界风险是什么意思？

唐氏筛查顾名思义就是在产前对唐氏综合症胎儿检查筛选，专家介绍，通过对孕妇血液抽取化验，筛查胎儿21三体综合症的重要指标。从筛查结果可以判断胎儿是否存在先天性智力缺陷，胎儿患有唐氏综合症的危险程度。若筛查结果为高危需要进行进一步确诊性检查——羊膜穿刺检查。

唐氏患儿具有严重的智力障碍先天愚型、伸舌样痴呆、生活不能自理部分患儿伴有复杂的心血管等疾病需要家人的长期照顾会给家庭造成极大的精神及经济负担。生唐氏儿的风险会随着孕妇年龄的递增而升高。

唐氏筛查时间：孕早期9-13周；孕中期最好是在16~18周之间。

高危结果

(1)准妈妈检查结果为“高危”只是表明了胎儿患唐氏风险高，并不表示胎儿就一定为唐氏儿。所以接下来要近一步确诊胎儿是否真的是唐氏儿。

确诊唐氏儿一般都用羊膜腔穿刺。羊膜腔穿刺适宜孕16~20周的孕妇。也可行通过抽母体血行无创胎儿染色体非整倍体检查。

(2)唐氏儿的处理

唐氏综合征还没有比较有效的治疗方法最好是终止妊娠。

低危结果

(1)一般而言唐氏结果是低危只是表明胎儿患唐氏综合征的风险较低。但筛查结果是由多方面的因素共同决定的可能引起误差最好采血排除遗传性的呆傻疾病。

(2)坚持孕期检查

坚持做其他孕期检查准确了解胎儿的发育状况。

而唐氏综合征临界风险介于高风险及低风险之间，还是建议做无创DNA的检查,或者是羊水穿刺的检查来最终确定。